Série de vidéos Prioritizing Equity : Planification des soins de santé et prise en charge des patients en situation d'itinérance

Dans cette édition du 2 juin 2023 de la série Prioriser l'équité, nous explorons les soins de santé et les besoins sociaux uniques des patients sans abri et discutons de l'importance d'une planification de sortie équitable, holistique, rentable et fondée sur des données probantes.

Dr Cleveland Manchanda : Bonjour à tous et bienvenue dans Prioritizing Equity. Je m'appelle Emily Cleveland Manchanda et je suis directrice de l'éducation et de la mise en œuvre de la justice sociale à l'American Medical Association et médecin urgentiste au Boston Medical Center. J'ai le plaisir de remplacer aujourd'hui la Dre Aletha Maybank, notre chef de l'équité en santé et l'animatrice habituelle de ces conversations. Merci de vous joindre à nous pour un nouvel épisode de la série Prioritizing Equity.

Aujourd'hui, nous discuterons des soins de santé et des besoins sociaux uniques des patients sans abri, ainsi que de l'importance d'une planification de congé équitable, holistique, rentable et fondée sur des données probantes. En fin de compte, nous cherchons à informer les médecins de leur rôle essentiel dans l'amélioration des soins aux personnes en situation d'itinérance.

L'AMA a un intérêt à éduquer les médecins sur les soins de santé uniques et les besoins sociaux des patients en situation d'itinérance. Le taux de sans-abrisme augmente dans de nombreuses régions du pays, y compris dans les grandes villes comme New York et Los Angeles. Bien que les personnes blanches constituent 50 % de la population hébergée, les personnes de couleur ont des taux d'incidents disproportionnellement plus élevés, les personnes noires étant quatre fois plus susceptibles que leurs homologues blancs de se retrouver sans abri.

Les causes profondes de ces événements aux États-Unis peuvent être attribuées à l'histoire des tactiques d'oppression, notamment le redlining, le déplacement des communautés et les politiques d'exclusion du logement que les personnes de couleur ont endurées, comme l'indiquent de nombreuses études. De plus, les coûts de logement ont augmenté et il n'y a pas suffisamment de logements abordables dans de nombreuses régions du pays, sinon dans la plupart. Et cela a un impact sur le pays au niveau national, au niveau de l'État et à l'échelle de la ville. Partout au pays, les gouvernements cherchent des moyens de résoudre ce problème à l'échelle nationale grâce à des politiques, des pratiques et des approches communautaires novatrices, et bon nombre de nos systèmes de santé examinent également certaines de ces stratégies.

Récemment, l'AMA a reconnu le lien entre la sécurité du logement et les résultats de santé avec la politique et soutient une approche coordonnée et collaborative de la prise en charge des patients sans abri en combinant les services cliniques et sociaux. Ces politiques incluent un appel direct aux médecins, aux sociétés spécialisées, aux assureurs et aux autres parties concernées pour qu'ils se joignent à l'élaboration, à la promotion et à l'utilisation de critères de congé fondés sur des données probantes qui tiennent compte des besoins physiologiques, psychologiques, sociaux et fonctionnels de nos patients.

Je suis donc honoré aujourd'hui d'accueillir un groupe incroyable de leaders d'opinion pour discuter de cette question. Je vais vous les présenter, puis nous nous lancerons dans la conversation. Tout d'abord, je voudrais vous présenter Denise De Las Nueces, qui est le médecin-chef de Boston Healthcare pour le programme des sans-abri. Denise, merci beaucoup d'être avec nous aujourd'hui.

Dr Of The Nuts :Merci.

Dr Cleveland Manchanda : Nous sommes également rejoints par Dez Martinez, qui est le fondateur de We Are Not Invisible, une organisation à but non lucratif 501(c)(3), dont la mission est de répondre aux besoins de nos sans-abri chroniques, de combler le fossé de communication entre les plus fortunés et les communautés moins fortunées, et pour résoudre les problèmes locaux d'itinérance tout en s'efforçant d'éradiquer la faim et l'itinérance. De plus, elle est membre du conseil consultatif sur l'expérience vécue de l'initiative Benioff pour les sans-abri et le logement et des conseils consultatifs sur l'expérience vécue du continuum de soins de Fresno Madera. Merci beaucoup de vous être joint à nous aujourd'hui, Dez.

Martínez :Merci de me recevoir.

Dr Cleveland Manchanda : Nous sommes également rejoints par Margot Kushel, qui est professeur de médecine et chef de division à la division des populations vulnérables à l'Université de Californie à San Francisco. Margot, merci de vous joindre à nous.

Dr. Koshel :Merci de me recevoir.

Dr Cleveland Manchanda : Stephen Brown est le directeur de la médecine d'urgence préventive à l'Université de l'Illinois Health. Stéphane, merci de nous avoir rejoint.

Brun:Merci.

Dr Cleveland Manchanda : Yinan Lan, qui est le directeur médical de la santé hospitalière à la New York City Health and Hospital Corporation, complète notre panel. Yinan, ravi de te voir. Merci.

Dr. Prêt:C'est bon d'être ici.

Dr Cleveland Manchanda : Je suis incroyablement honoré d'être en conversation avec vous tous, leaders brillants et dynamiques, et je veux m'assurer que chacune de vos voix soit entendue. Alors n'hésitez pas à répondre à toutes ces questions. J'aimerais juste faire le tour et commencer par demander, comment allez-vous entrer dans cette conversation aujourd'hui ? Comment vous sentez-vous lorsque nous pensons à ces grands sujets ? Si vous souhaitez simplement partager quelques réflexions d'ouverture, nous aimerions entendre chacun de vous et peut-être, Denise, nous commencerons par vous.

Dr Of The Nuts : Absolument. Merci beaucoup, Émilie. J'entre dans la conversation d'aujourd'hui plein d'espoir, vraiment, et je pense que le fait que nous soyons réunis aujourd'hui par l'AMA pour en parler, pour vraiment nous concentrer sur les transitions de soins spécifiquement pour les personnes sans abri est un pas dans la bonne direction . On accorde plus d'attention au besoin réel de mieux coordonner les transitions de soins pour les personnes en situation d'itinérance.

Mais surtout, j'en viens à cela en tant que médecin de soins primaires qui comprend très profondément, en apprenant de mes consommateurs, de nos consommateurs du programme Healthcare for the Homeless, à quel point il est incroyablement vulnérable et expérimenté d'être hospitalisé - et à quel point puissant il s'agit pour nos patients de savoir que les équipes de soins internes se parlent, communiquent avec nous en ambulatoire et aussi de voir nos visages lorsqu'ils sont là. Donc j'ai vraiment bon espoir. Je suis vraiment ravi d'entendre et d'en apprendre davantage des co-panélistes aujourd'hui, mais aussi de partager davantage sur ce que nous faisons au sein du programme Healthcare for the Homeless pour améliorer les transitions de soins pour nos patients. Merci.

Dr Cleveland Manchanda : Super. Merci. Et toi, Dez ? Comment rentrez-vous aujourd'hui ?

Martínez : Merci beaucoup de m'avoir invité dans ce panel et d'avoir inclus des membres de la communauté sans logement dans cette conversation. J'entre dans cette conversation aujourd'hui en tant que personne qui a connu l'itinérance au cours des cinq dernières années. Je suis devenue sans logement en fuyant la violence domestique et je me suis retrouvée dans la rue parce que je ne pouvais pas trouver de lit au refuge pour victimes de violence domestique. J'ai une fusion vertébrale, une maladie osseuse dégénérative, une hypertension artérielle, une diverticulite. Quand je suis devenu sans logement, j'avais perdu mon invalidité et mon assurance, ce qui est très difficile à récupérer tant qu'on est sans logement. J'ai mal au cœur. J'ai subi une crise cardiaque là-bas et j'ai dû... J'avais des côtes fracturées, donc j'ai dû récupérer, en gros, en dormant sur le béton à cause de côtes fracturées. Le seul soin médical que j'ai pu obtenir était la salle d'urgence pendant mon expérience sans logement. Je veux juste dire que je suis tellement reconnaissante de faire partie de cette conversation avec vous tous aujourd'hui. Merci.

Dr Cleveland Manchanda : Merci beaucoup d'avoir partagé votre histoire, Dez, et d'être ici avec nous pour nous aider à comprendre ce problème auprès des personnes les plus proches. Voyons. Margot, comment abordez-vous la conversation aujourd'hui ?

Dr. Koshel : J'arrive avec une profonde gratitude. Je suis tellement honoré de faire partie de ce panel et particulièrement d'être ici avec mon ami et collègue, Dez Martinez, qui, je pense, est vraiment le véritable expert de ce panel. Je suis également un médecin de soins primaires en exercice, bien que je passe la plupart de mon temps ces jours-ci, lorsque je ne pratique pas, à travailler sur des recherches et des politiques sur l'itinérance. Je suis tellement ravi de voir l'évolution que l'AMA fait de ce panel, que les médecins se considèrent comme faisant partie de la solution et sont intéressés à apprendre comment ils peuvent faire un meilleur travail à la fois dans leur pratique et aussi dans leur travail politique et réfléchir aux problèmes plus importants. Je ressens donc une profonde gratitude d'être ici aujourd'hui.

Dr Cleveland Manchanda : Merveilleux. Merci beaucoup. Stephen, j'aimerais savoir comment vous entrez dans la conversation.

Brun: Oui merci. Je suis vraiment honoré d'être ici et de faire partie d'un panel avec des gens aussi dévoués et passionnés qui aimeraient s'assurer que plus de gens ont accès au logement parce que nous reconnaissons tous le lien entre le manque de logement et les résultats pour la santé. Nous avons tous vécu des drames. Nous en avons été les témoins directs avec nos patients. Donc, je suis vraiment intéressé à creuser dans la conversation.

J'ai un rôle de plaidoyer et de politique, et il est né d'une frustration il y a environ cinq ans, après avoir effectué une transition de carrière en 2005. Je suis sorti du monde de l'entreprise et je suis retourné en tant que travailleur social débutant aux urgences de l'université. de Chicago et a reconnu que les problèmes de santé comportementale étaient à l'origine d'une grande partie de l'utilisation des individus, et pourtant les systèmes conçus pour résoudre ces problèmes étaient inadéquats et mal coordonnés, sous-financés.

Donc, il y a cinq ans, j'ai eu cette épiphanie, rien n'a beaucoup changé au cours des 15 années où j'ai été dans les soins de santé. Donc, j'ai observé une grande partie du comportement de l'État ici dans l'Illinois et j'ai reconnu qu'il y avait beaucoup de décisions politiques prises ou non prises qui ne représentaient pas très bien cette population. J'ai donc demandé la création de ce poste. Je pense que mon rôle principal est d'aborder les déterminants structurels de la santé. Nous connaissons très bien les déterminants sociaux de la santé, mais il y a ce fardeau administratif enraciné dans tous les systèmes qui nous entourent, souvent spécifiquement conçu pour empêcher les gens d'obtenir les droits qu'ils méritent, et ce sont des systèmes hérités qui doivent être démantelés .

Donc, je suis optimiste, nous faisons un excellent travail ici que nous faisons cela et nous à UI Health, nous sommes un hôpital d'État, nous avons un excellent partenariat avec notre agence Medicaid et la division de la santé mentale et il y a été un grand engagement au sein de l'État pour résoudre un grand nombre de problèmes de santé comportementale ici.

Dr Cleveland Manchanda : Super. Merci beaucoup. Je suis très excité d'en savoir plus à ce sujet. Yinan, j'aimerais avoir de vos nouvelles alors que nous ouvrons la conversation.

Dr. Prêt: Absolument. C'est super d'être ici. Dans l'ensemble, je dirais, je suis à la fois excité et j'ai l'impression qu'il y a tellement de travail à faire et d'une si bonne manière. Auparavant, je travaillais à New York où la densité de population est très élevée, de même pour la population des sans-abri. Ainsi, lorsque nous abordons les problèmes, il est très difficile d'imaginer l'échelle de la solution nécessaire. Maintenant, j'ai l'impression que nous sommes arrivés à un point au cours des cinq à six dernières années. Cela a vraiment changé la conversation en ce qui concerne ce dont nous parlons. Nous ne parlons plus de petits programmes, de petits efforts ici et là. Nous parlons de coordonner des changements structurels plus importants qui font partie de la médecine traditionnelle pour vraiment s'adapter et vraiment donner la priorité à divers types de population vulnérable, en particulier les personnes qui sont logées de manière instable.

En tant que médecin de soins primaires également, je pense que beaucoup d'entre nous ont le privilège de surveiller quelqu'un pendant un certain temps, de nombreuses années peut-être. Ainsi, pour les personnes dont nous nous occupons, nous remarquons les détails mineurs de leur corps qui changent, le niveau de peau qui change, le niveau d'épaississement, les maladies qui s'accumulent, la santé mentale et d'autres facteurs qui s'ajoutent alors que les gens sont continuellement exposés à l'environnement.

Donc, je pense qu'avec ce niveau d'information en nous-mêmes en tant qu'humains que nous sommes, cela place vraiment de nombreux médecins dans un rôle de plaidoyer et nous donne également une perspective pour voir ce qui est nécessaire en termes de changement systémique et structurel. Une partie de mon travail ou, en fait, une très grande partie de mon travail se concentre sur le système de santé publique, le système de filet de sécurité à New York, comment nous pouvons intégrer cela dans le cadre des soins traditionnels et pas seulement une poche latérale qui faire un effort limité. Donc, j'ai vraiment hâte de creuser et de discuter de tout ce qui se passe.

Dr Cleveland Manchanda : Merveilleux. Eh bien, merci à tous d'être ici avec nous. Je sais que notre public appréciera chacune des perspectives que vous apportez à cette conversation. Il semble que nous nous préparions bien pour avoir une conversation à plusieurs niveaux différents, à la fois sur ce que le médecin individuel peut faire au chevet du patient et en collaboration avec des équipes, ainsi que sur les interventions au niveau de la ville et la réflexion sur ces déterminants structurels de la santé aussi, la politique du grand P. Donc, je suis ravi d'entrer dans tous ces espaces avec vous aujourd'hui.

J'aimerais commencer au chevet du patient et demander des réflexions sur les processus fondés sur des données probantes que nos équipes de soins de santé, nos médecins et d'autres membres de l'équipe de soins de santé devraient suivre lors de la sortie de patients hébergés de manière instable ou dont nous savons qu'ils le sont en situation d'itinérance au moment de la sortie. J'adorerais simplement l'ouvrir et entendre quiconque se sent obligé d'intervenir et de répondre.

Martínez : J'y vais. Processus que les équipes soignantes doivent suivre lors de la sortie des patients, il serait utile de suivre les directives déjà en place dans les hôpitaux : une douche, un repas, des vêtements de rechange, un retour à leur domicile, peu importe si c'est un banc ou un trottoir. J'ai fait l'expérience d'être un avocat. Beaucoup de membres de ma famille de la rue m'appellent de l'hôpital parce qu'ils ont obtenu leur congé. Ils sont sous le narcotique qu'on leur a donné à l'intérieur de l'hôpital et il n'y a pas de trajet. Il faut quatre heures et demie pour marcher de l'hôpital au refuge. Donc, je pense que commencer par les hôpitaux qui commencent à suivre les directives déjà mises en place, ce serait utile.

Dr Cleveland Manchanda :Absolument.

Dr Of The Nuts : J'ajouterais à cela, ce qui est fantastique, Dez. Une chose que nous pourrions également faire est de nous assurer que les médicaments sont au chevet des patients avant leur congé. Ils ont tellement d'exemples d'individus, de patients qui sont sortis avec des ordonnances en main ou des ordonnances qui ont été envoyées aux pharmacies, mais ils n'ont jamais été en mesure de les remplir, et cela ne fait que les préparer, nous préparer à une réadmission pour de pires résultats . Donc, je pense que les médicaments au chevet du patient avec tout ce que vous avez décrit seraient vraiment utiles alors que nous pensons au niveau micro en commençant au chevet du patient.

Dr. Koshel : Je pense qu'il y a ... 100% à tout cela. Il existe une solide base de preuves pour l'utilisation des soins de récupération. Évidemment, tous les hôpitaux ou médecins n'y ont pas accès, mais lorsqu'ils y ont accès ou pour aider à faire du mieux qu'ils peuvent le plus près possible, les soins de récupération sont un lieu post-hospitalisation où les patients peuvent aller chercher à la fois un abri, ainsi que des services médicaux légers, dans un sens pour ne pas envoyer les gens sur le trottoir alors que nous pouvons l'éviter. Nous n'envoyons pas les gens dans un refuge où de nombreux médecins ne se rendent pas compte que de nombreux refuges libèrent tout le monde pendant la journée et qu'ils doivent se promener pendant la journée. Aussi, juste pour être conscient. Nous devrons peut-être modifier nos critères de sortie. Si vous renvoyez quelqu'un à la maison, nous le renvoyons souvent à la maison en pensant : « Eh bien, son conjoint ou son partenaire s'occupera d'eux. Ils pourront passer toute la journée au lit et on leur apportera de la soupe au poulet, et s'ils ne sont pas vont bien, peut-être qu'ils nous appelleront et que leur partenaire les ramènera à l'hôpital."

Si quelqu'un va sur le trottoir, comme Dez en a parlé de façon si poignante, et qu'il n'a pas de téléphone, qu'il n'a pas de lit et qu'il n'a pas accès à la nourriture ou qu'il doit marcher trois miles pour y arriver, ils peuvent bien, si vous n'avez pas d'autre choix que de les laisser sortir, vous devrez peut-être les garder à l'hôpital plus longtemps pour vous assurer qu'ils ont guéri que cela devient possible. Il est donc très important de connaître le contexte dans lequel vous déchargez votre patient.

Dr. Prêt: En m'appuyant sur cela, je dirais la réalité vécue de ce dans quoi nous déchargeons les gens et du résultat que nous attendons, de sorte que cela pourrait faire partie de l'équipe de traitement des patients hospitalisés. Je sais que l'USC a fait des recherches où ils ont inclus le lit de la maison, Siri, qui est un outil d'écoute pour collecter des informations sur la réalité quotidienne des gens en termes d'endroit où ils vivent réellement, l'exposition qu'ils subissent, où est la nourriture et la boisson et d'où provient l'eau, quel type de médicament a du sens, quel est l'accès à la salle de bain et tous ces facteurs sont pris en compte. C'est donc un outil très utile en plus de n'importe quel autre moyen de découvrir la réalité dans laquelle nous renvoyons les gens, et c'est souvent la première étape de la défense des intérêts des médecins et de savoir quel est l'écart nécessaire.

Brun: Deux choses pratiques que nous faisons au chevet du patient sont que nous avons une liste de tous les formulaires à 5 $ dans certains des magasins de détail à proximité comme Walmart et Target. Nous avons acheté un tas de ces cartes-cadeaux, et nous encourageons nos médecins urgentistes à écrire pour les génériques et de cette façon assuré qu'ils vont obtenir le médicament même s'ils ne peuvent pas se le permettre, un, puis deux depuis que nous faire face… mon rôle est plus dans la santé comportementale. J'ai fait des recherches en examinant la littérature décrivant les troubles neurocognitifs dans de nombreuses populations courantes qui se rendent aux urgences, en particulier celles qui ont des problèmes de santé comportementale, mais aussi les personnes atteintes de diabète et d'hypertension, et le mot épidémie revenait sans cesse dans tous de la recherche que je fais.

Donc, nous formons tous nos travailleurs sociaux à l'Évaluation Cognitive de Montréal. Cela a un peu de coût, mais ils y sont certifiés, et cela peut être très utile pour comprendre le niveau de déficience de vos patients et peut-être penser à un nouveau parcours de soins pour quelqu'un et se demander s'ils sont ou non. va avoir besoin d'une aide supplémentaire. Nous voyons cela comme un outil clé d'interaction avec le système judiciaire et les cas d'engagement civil où, empiriquement, nous pouvons démontrer au tribunal que cette personne a de la difficulté à comprendre les instructions qui lui ont été données ou même à comprendre qu'elle souffre d'une maladie mentale ou une condition médicale.

Dr Cleveland Manchanda : C'est super. Tous des conseils incroyables et j'ai juste bon espoir quant à l'expérience différente que nos patients vivraient si tout le monde suivait tout cela et plaidait pour que chacun de nos systèmes de santé crée également cette possibilité.

Denise, vous avez mentionné un peu plus tôt comment votre programme s'intègre ou interagit avec les équipes de patients hospitalisés au Boston Medical Center. Donc, je me demandais si vous pouviez nous en dire un peu plus sur la façon dont Boston Healthcare for the Homeless travaille avec les cliniciens du Boston Medical Center pour fournir des transitions de soins plus coordonnées et partager vos réflexions à ce sujet.

Dr Of The Nuts : Absolument. Ainsi, pendant les 30 et presque 40 années de notre existence, nous avons, encore une fois, informés par les consommateurs lors de la création de notre programme, avons reconnu l'importance d'avoir des partenariats avec notre hôpital, avec des partenaires hospitaliers locaux à Boston Medical Center , certainement, ainsi que Mass General Hospital, nos deux principaux partenaires hospitaliers locaux. Donc, ce à quoi cela ressemble en termes de partenariat est multiple. D'abord et avant tout, nous avons eu, et continuons d'avoir, au moins sur l'un de ces sites - l'HGM - des cliniques en milieu hospitalier, ce qui nous permet d'avoir simplement une équipe intégrée à l'hôpital, et juste par la simple colocalisation a vraiment aidé à la communication entre les médecins des salles d'urgence, les équipes de soins hospitaliers et nos praticiens ambulatoires.

Nos médecins sont également tous accrédités et privilégiés dans l'une de ces deux institutions. Donc, il y a des privilèges d'admission et il y a juste une facilité de communication du fait de faire également partie de cette communauté des communautés hospitalières.

Au cours de notre parcours, en particulier au cours des 10 dernières années environ, nous avons pu, au moins au Boston Medical Center, développer un rôle en partenariat avec BMC qui assure la liaison entre les équipes de soins hospitaliers et notre site de soins de récupération. L'une des installations médicales de relève auxquelles Margot a fait allusion plus tôt, qui s'appelle la maison Barbara McInnis. Nous avons donc 104 lits juste en face du Boston Medical Center pour les patients, comme Margot l'a décrit, qui n'ont plus besoin d'être à l'hôpital mais qui sont trop malades pour être dans un refuge ou dans la rue. Ils seraient donc renvoyés ici et recevraient des soins infirmiers 24 heures sur 24 et seraient suivis pendant une durée de séjour moyenne d'environ 14 à 21 jours. Alors, ça pourrait vraiment être suivi longtemps par une équipe soignante multidisciplinaire.

Ainsi, le poste de liaison est celui qui était initialement intégré à BHHP et financé par des subventions, mais qui a ensuite été repris par BMC et est maintenant financé par BMC. C'est vraiment un rôle déterminant qui informe les équipes de soins de sortie des patients hospitalisés sur les ressources de BHHP et aide à vraiment coordonner les transferts du BMC, des équipes de soins aux patients hospitalisés à la Maison Barbara McInnis. Cela a vraiment été un partenariat et une communication incroyablement percutants.

De plus, de manière passionnante, nous sommes sur le point de démarrer dans quelques semaines une autre équipe de liaison de sensibilisation. Cette équipe sera désormais composée d'un coach de rétablissement par les pairs, d'une infirmière et d'un gestionnaire de cas, et l'équipe sera spécifiquement employée par nous au BHHP, mais sera déployée pour rencontrer les patients actuellement hospitalisés au Boston Medical Center avec une injection grave- maladie connexe, qui est considérée par l'équipe de soins hospitaliers comme étant à haut risque de sortie autonome - ou quittant l'AMA - et qui, si elle devait partir via une sortie autogérée, notre équipe serait déployée pour poursuivre le traitement antibiotique pour s'assurer que ces personnes terminent leur traitement antibiotique et reçoivent les soins dont elles ont besoin. Nous sommes vraiment excités à ce sujet. C'est basé sur un modèle du Dr Lauren Marks et de ses collègues à St. Louis, Missouri à Wash U. Donc, nous sommes vraiment excités à ce sujet. Ce n'est qu'un exemple de la façon dont nous nous efforçons d'améliorer nos relations avec nos partenaires hospitaliers comme BMC.

Dr Cleveland Manchanda : Fantastique. C'est un privilège de travailler dans une institution qui offre des programmes comme celui-là. Alors, merci beaucoup pour le partage. J'ai aussi hâte d'entendre parler de ce nouveau programme.

Dr Of The Nuts :Merci.

Dr Cleveland Manchanda :D'autres réflexions de personnes sur spécifiquement la transition des soins après le congé qui vous viennent à l'esprit après avoir entendu Denise ?

Dr. Koshel : À l'hôpital général de San Francisco où je pratique, qui est l'hôpital public de la ville et du comté de San Francisco, nous avons une équipe appelée l'équipe de médecine sociale qui est une équipe multidisciplinaire, donc des médecins, des infirmières praticiennes, des travailleurs sociaux et des gestionnaires de cas qui peut être appelé par n'importe qui à l'hôpital depuis les cliniques, les urgences, les patients hospitalisés. Ils se réunissent régulièrement, plusieurs fois par semaine, avec toutes les ressources de la ville et ils peuvent aider à optimiser les transitions de soins, peuvent aider à identifier et à défendre les ressources appropriées, qu'il s'agisse de soins de récupération, de l'un de nos centres d'accueil, ils peuvent activer médecine de rue et fournir le pont, et vous pouvez les appeler de n'importe où.

Donc, si je vois un patient dans ma clinique qui m'inquiète, si vous êtes au service des urgences ou dans l'équipe des patients hospitalisés — et ils servent vraiment de ciment au système et ils apportent tellement d'expertise. Ce sont des médecins qui peuvent aider à parler des régimes médicaux, des pharmaciens, etc., mais aussi des gens qui connaissent les ressources disponibles dans la ville et qui peuvent aider à diriger la personne vers la bonne ressource.

Dr Cleveland Manchanda :Oh, c'est fantastique.

Dr. Prêt: J'ajouterai, et c'est très difficile de ne pas le mentionner, que quelques-uns de nos médecins qui ont eux-mêmes fait des hospitalisations pendant longtemps en viennent à devenir très frustrés par les congés et l'écart qu'il y a. Donc, ils ont en fait lancé des efforts, très similaires à ce qui a été mentionné, en tant qu'effort de consultation pour patients hospitalisés et c'est dans l'intention de connecter des personnes très compliquées aux prises avec de multiples problèmes à tout transfert chaleureux qui pourrait être nécessaire, des soins de récupération à l'extérieur, et aussi le clinique en milieu hospitalier et d'autres services afin de rendre cette transition significative. Donc, je pense que c'est vraiment câblé l'effort pour un médecin qui a vu l'écart là-bas et qui a juste pris l'initiative de le développer ici au sein de la santé et des hôpitaux également. Nous espérons donc étendre cela davantage.

Brun: Je pense qu'il y a une opportunité, ce qui a été mentionné ici, ce sont les soins de récupération et les soins médicaux de relève, et c'est plus une question structurelle, mais le fait que l'American College of Emergency Physicians plaide pour que les agences Medicaid apportent cette modification au plan. Ici, dans l'État de l'Illinois, nous venons de prolonger notre dérogation 1115, et ils ont décidé de ne pas y aller. Ils allaient en fait être mis dans le... Ce serait aussi une prestation définie dans Medicaid qui augmenterait la capacité. Cependant, nous pouvons plaider pour plus de soins médicaux de relève par le biais de certaines des associations auxquelles nous appartenons, je pense que ce serait une bonne cause.

Dr Cleveland Manchanda : J'aime ça. Cela sonne bien. Les gars, avez-vous des idées sur ces transitions en particulier ? D'après votre expérience, je ne sais pas si vous avez eu accès à des soins de relève ou si vous avez eu l'une de ces possibilités de coordination, et sinon, quelle est l'expérience en l'absence de ces types de soutien.

Brun: Eh bien, nous nous inspirons de Boston Healthcare pour les sans-abri. Nous avons eu une conversation avec Jim O'Connell il y a quelques semaines, et l'une des choses que nous poursuivons maintenant, c'est que nous avons deux prestataires de soins de santé pour les sans-abri. Je dois dire que nous ne sommes pas aussi coordonnés ou avancés que ce que fait Boston, mais nous essayons d'y arriver. Donc, l'une des premières choses sur lesquelles nous travaillons est de créer des notes de coordination des soins qui peuvent être partagées entre elles et en utilisant une société appelée Collective Medical Tech, CMT. Donc, nous saurons qui est le fournisseur de soins de santé au service des urgences, espérons-le, leur parlerons et aurons une meilleure coordination des soins que ce que nous avons actuellement. C'est une chose.

L'autre chose, c'est que dans un groupe différent auquel je siège, nous examinons l'interopérabilité comme une autre clé. J'ai un médecin ici, Tom Hagett. Afin de voir ce qui se passe dans les différents hôpitaux du côté ouest de Chicago, il a quatre liens, ce qu'on appelle CareLink au sein d'Epic. Il doit se connecter à quatre portails différents pour essayer d'obtenir cette information. Ce que nous essayons de faire maintenant, c'est que nous avons un groupe qui explore une véritable interopérabilité. Pour nous tous sur Epic, Care Everywhere est formidable, mais nous avons également environ six millions de vies dans l'ouest de Chicago qui ne sont couvertes par aucune sorte d'interopérabilité car nous avons une poignée d'autres dossiers de santé électroniques. Je ne me souviens même pas de tous leurs noms, mais il y a six ou sept DSE différents qui ne se parlent pas. Je ne peux pas penser à une population plus vulnérable qui a besoin d'une coordination intense qui fait cruellement défaut dans cet espace.

Dr Cleveland Manchanda : Ouais. Merci. Dez, j'aimerais avoir de vos nouvelles à ce sujet, en particulier sur les transitions de soins. Je pense que vous avez donné des conseils pratiques vraiment merveilleux. Je ne sais pas si vous avez eu l'occasion de faire l'expérience de soins de relève ou de cette transition d'un milieu hospitalier à l'un de ces espaces de transition, et/ou si non, à quoi ressemble la sortie sans cela ?

Martínez : Je n'ai jamais eu de répit parce que nous avons un nombre limité de lits. Il peut aller de 10 à 5 lits de répit seulement disponibles. Du coup, je n'ai jamais vécu ça. J'ai dû faire l'expérience de ce que c'était que de passer directement de l'hôpital à la rue. Ce n'est pas amusant. C'est épuisant. Vous êtes déprimé, vous sombrez dans la dépression parce que vous souffrez. Vous ne pouvez pas vous rendre à la pharmacie. Vous n'arrivez pas à récupérer. Vous vous retrouvez à l'hôpital si vous n'avez pas de soins de relève dans un endroit propre et désinfecté. Nous avons de nombreuses personnes qui retournent dans la rue avec des blessures ouvertes. L'assurance-maladie s'épuise après une semaine, je suppose, dans notre hôpital, alors retournez dans la rue après une semaine, même après une opération cardiaque. J'ai vu des patients en chirurgie cardiaque revenir dans la rue parce que nous n'avions pas assez de lits pour du répit.

Donc, malheureusement, je n'en ai jamais fait l'expérience et je ne connais que deux personnes qui en ont fait l'expérience dans notre ville et ces lits de répit ont été installés dans le hall d'un refuge. Alors je ne sais pas quoi... Ce n'était pas grave. C'était 24 heures sur 24, les gens étaient là, les lumières étaient allumées et tout. Je pense donc que nous avons besoin de beaucoup de changements ici. Je pense que ce que j'entends de ces autres hôpitaux, c'est comme si j'étais jaloux. C'est incroyable ce que vous faites et la quantité de travail que vous consacrez aux soins de personnes comme moi et d'autres qui sont là-bas. C'est incroyable. Merci beaucoup les gars de la communauté sans logement parce que de s'asseoir ici et de vous entendre parler de ce dont nous avons besoin et il y a des gens qui le savent et qui y travaillent pour faire le changement. Je veux juste dire merci les gars parce que c'est incroyable ce que vous faites. Alors merci.

Dr Cleveland Manchanda : C'est super. J'aimerais remonter un peu plus en amont dans la conversation. Alors Margot, nous allons peut-être commencer par vous. Votre travail implique à la fois les niveaux local, étatique et national pour parler de la question de l'itinérance et vous avez témoigné devant des organes législatifs. Alors peut-être pourriez-vous partager avec nous quelques idées sur les politiques clés qui aborderaient les problèmes systémiques de l'itinérance et le rôle que les médecins en particulier peuvent jouer en préconisant ces changements de politique à différents niveaux.

Dr. Koshel : Absolument. Merci beaucoup. De toute évidence, nous devons d'abord nettoyer notre propre maison, faire les dérogations 1115, nous assurer que nous avons mis en place un répit médical et des soins de récupération. Ainsi, comme Dez le dit si poignantement, nous ne renvoyons pas à la rue des personnes ayant des blessures ouvertes. Mettre sur pied des équipes de gestion de cas et d'autres équipes interdisciplinaires, mais je pense que nous avons aussi un autre rôle. Les gens écoutent encore les médecins. Les médecins détiennent beaucoup de pouvoir politique et nous laissons souvent ce pouvoir sur la table. Nous pensons aussi parfois que nous avons des solutions à tout et n'impliquons pas nos collègues qui font le travail. Nous avons juste besoin de dire que la solution à l'itinérance est le logement, n'est-ce pas ? Que le public considère souvent cela comme un problème de santé mentale ou de toxicomanie, et pourtant, la recherche montre clairement que les taux d'itinérance dans les communautés varient selon le niveau de logement abordable pour le ménage à faible revenu.

Pour donner une idée de cela, dans tout le pays, il y a 33 unités de logement pour 100 ménages à très faible revenu. Au Nevada, le pire État du pays sur cette mesure, il y a 17 unités de logement pour 100 ménages à très faible revenu. Si vous regardez les États avec le pourcentage le plus élevé de leur population sans logement, ce sont les États avec le niveau de logement le plus bas. Nous devons donc élever la voix et dire partout où nous le pouvons que la solution à l'itinérance est le logement. Nous devons également parler d'expérience tant que nous ne parlons pas de nos collègues ayant une expérience vécue, mais nous devons les rejoindre et dire ensemble qu'il n'y a pas de médecine aussi puissante que le logement et expliquer au public pourquoi s'ils veulent une population c'est en plein essor - s'ils veulent que les gens soient en bonne santé, nous devons résoudre les problèmes fondamentaux.

Il existe des correctifs législatifs au niveau local, étatique et national. Au niveau local, il faut fixer le zonage. Nous devons fixer l'application des lois sur le logement équitable, afin que les personnes ayant des bons de choix de logement ne soient pas discriminées, afin que les personnes de couleur ne soient pas discriminées, que nous appliquions ces lois dans les livres. Cela peut également être fait au niveau de l'État, tous ces correctifs – zonage, application de la loi, création de nouvelles lois anti-discrimination. L'État peut également financer certains programmes de logement, des programmes de démarrage de logements pour aider à construire des logements abordables.

Le gouvernement fédéral doit intervenir. À l'heure actuelle, seul un ménage sur quatre dans ce pays qui est admissible aux bons de choix de logement, les bons de choix de logement parfois appelés Section Huit, adapte le montant d'argent qu'un ménage paie pour le logement à 30% de son revenu et le gouvernement fédéral paie le reste. À l'heure actuelle, seul un ménage sur quatre qui y a droit l'obtient. Si vous pouviez imaginer si nous disions, et lorsque vous vous êtes inscrit à Medicaid, "Oh, je suis désolé, vous devez attendre encore six ans car la liste est pleine. Nous avons distribué tous nos créneaux Medicaid", cela n'est tout simplement pas comme ça que ça marche.

Nous devons augmenter ce montant pour qu'ils soient entièrement financés. Nous avons besoin que le gouvernement fédéral aide à financer davantage de logements. Il existe une méthode fondée sur des preuves pour loger les personnes même avec les problèmes de santé mentale les plus importants ou les subventions, les handicaps, en utilisant les principes du logement d'abord, où vous commencez par le logement, vous offrez des services, vous les rendez accessibles, mais vous n'en faites pas une condition préalable car, comme nous le savons tous, lorsqu'une personne est sans abri, ce n'est pas le moment de passer des entretiens de motivation ou d'impliquer quelqu'un dans le logement. Nous savons également que les personnes ayant des troubles de santé comportementale ont parfaitement le droit et la capacité de s'épanouir dans un logement.

En fait, le logement est la base. En ce moment, il y a tellement de résistance contre cela. J'aime dire aux gens que nous savons comment gérer les personnes souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie. Ce ne sont pas des échecs ou des défauts moraux. Ce sont des problèmes qui peuvent être gérés et traités, mais nous ne pouvons vraiment pas le faire sans le logement. Je suppose donc que je demanderais à chaque médecin qui écoute cela de se présenter, de se présenter à leurs réunions locales lorsqu'il y a des décisions de zonage, de se présenter et de donner leurs deux minutes de témoignage, d'écrire à leurs cours facultatifs et de dire qu'il n'y a pas une médecine aussi puissante que le logement, et de repousser cette idée que les gens sont sans abri parce qu'ils ont des troubles de santé mentale ou de toxicomanie. Je me lève souvent et je dis : « Je n'ai pas peur des problèmes de santé mentale et de toxicomanie. Nous savons comment les gérer. Ce ne sont pas les problèmes, mais je ne peux pas le faire si les gens n'ont pas de logement. "

Dr Cleveland Manchanda : Merci beaucoup pour cela. C'est incroyablement utile et une perspective très importante que les gens entendent, je pense, parce que c'est une perception erronée si courante, je pense, non seulement parmi le public, mais parmi les médecins, que vous devez devenir sobre avant d'entrer dans un logement - et inverser ce scénario - changer ce récit Je pense que c'est une partie très importante de ce travail. Est-ce que d'autres veulent intervenir et offrir des réflexions à ce sujet ?

Dr Of The Nuts : Je voulais appuyer tout ce que Margot a dit, et c'était vraiment fantastique, Margot. Vous avez tapé sur le clou. Nous avons eu de nombreux exemples de cas au Healthcare for the Homeless Program de personnes qui ont été logées mais qui n'ont pas pu conserver leur logement parce qu'il n'y a pas de soutien autour de cela. Je veux donc simplement souligner l'importance du logement supervisé permanent avec les services dont les gens ont besoin de la gestion de cas et de la gestion des budgets, de la cuisine, de tous les soutiens dont ils ont besoin, ainsi que des services cliniques, idéalement co-localisés, afin d'aider vraiment nos patients, les personnes en situation d'itinérance une fois qu'elles sont entrées dans un logement puissent réussir à maintenir leur location et à y rester.

Dr Cleveland Manchanda : Super. Allez-y, s'il vous plaît.

Martínez : Les façons dont les médecins peuvent travailler pour plaider plus efficacement en faveur des personnes sans abri. Avec mon expérience, j'ajouterais que, comme Denise le disait tout à l'heure, je suis désolé, est-ce que je prononce bien votre nom, n'est-ce pas ? Vous remettez le médicament au patient à l'hôpital au chevet du patient au lieu de vous attendre à ce que le patient se rende dans une pharmacie avec une quote-part. Ma quote-part était de 3 $ ou 4 $ pour mes médicaments, et je n'avais pas d'analgésiques après la chirurgie. Ma quote-part était de 31 $, donc je ne l'ai pas eue à cause de la douleur. Des rendez-vous de suivi arrangés seraient formidables car beaucoup d'entre nous n'ont pas accès à un téléphone, et si nous le faisons, ils se font souvent voler. Donc, nous passons par beaucoup de téléphones gouvernementaux, sur lesquels nos médecins n'ont pas de numéro direct pour nous contacter à tout moment. Il serait utile d'essayer de communiquer par e-mail, car une chose que nous pouvons faire est d'aller à la bibliothèque et de vérifier notre e-mail pour voir s'il y a un type de communication avec nos médecins.

Oui, étendez définitivement les répits médicaux dans chaque ville et comté, car nous avons la majorité des aînés qui passent dans nos rues. Nous avons environ 70 à 120 personnes qui meurent dans nos rues chaque année ici à Fresno. La seule chose sur leur certificat de décès, c'est qu'ils étaient vieux, et je sais que c'est à cause des éléments. Ils ne pouvaient pas survivre aux éléments sur les médicaments qu'ils prenaient ou parce qu'ils avaient des problèmes cardiaques ou respiratoires. Beaucoup d'entre eux ont un lupus qui est ici et qui se débat - et qui ne prend pas de médicaments.

Donc, je pense qu'en nous soutenant, plus de médecins se présenteraient et créeraient des programmes comme un bus de clinique mobile. Les bus des cliniques mobiles sont incroyables, les gars, mais nous en avons besoin plus d'une fois tous les trois mois dans nos quartiers. Ces cliniques mobiles, elles pourraient peut-être distribuer des trousses de soins, des façons saines de s'alimenter pendant qu'on n'est pas logé, une petite brochure pour nous éduquer sur ce qu'on peut manger pour nous aider avec notre santé. Des mandarines, parce qu'on pourrait penser qu'on ne cuisine pas beaucoup là-bas. Alors les mandarines, la vitamine D, j'ai appris ça d'un médecin incroyable que j'ai enfin rencontré. Les bananes, parce qu'on marche beaucoup, les crampes, la pose sur le trottoir. Quelles oranges… alors quels fruits et légumes peuvent nous aider et ce qu'ils signifient pour notre corps tout en étant sans logement. Ce sont des choses que l'on rencontre facilement, des légumes et des fruits, qui sont toujours distribués. Donc, il serait utile d'avoir une sorte de brochure pour nous expliquer pourquoi j'ai besoin de manger des mandarines et des bananes pendant que je suis sans logement. Aussi, quelques fournitures médicales à laisser derrière elles telles que des bandages, de la gaze, de la pommade bactérienne, etc., afin qu'ils puissent prendre soin d'eux-mêmes jusqu'à ce que le bus reparte.

Dr Cleveland Manchanda : Tant de perles importantes là-dedans, Dez. Merci. C'était juste tout un tas de connaissances que vous nous avez laissées tomber.

Martínez :Merci.

Dr Cleveland Manchanda : J'apprécie vraiment toutes ces idées. Ouais, incroyable. Yinan, votre travail et vos intérêts se concentrent sur la construction d'un continuum de santé pour les sans-abri afin de simplifier la fourniture de ressources aux sans-abri. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur, dans un état idéal, à quoi cela ressemblerait et quel serait le rôle du médecin dans ce continuum? Aidez-nous à imaginer un état futur.

Dr. Prêt: J'aimerais bien. Donc, actuellement, comme beaucoup d'entre nous le savent, naviguer dans le paysage des ressources pour toute personne sans logement est un énorme défi. Il y a de nombreuses poches différentes à traverser, et souvent, c'est un état très fragmenté ou cela peut être un état fragmenté, surtout quand vous jonglez un peu. Vous pouvez presque le comparer à, disons que si l'un d'entre nous est gravement blessé ou malade et que nous sommes admis aux soins intensifs, imaginez essayer de coordonner toutes les spécialités nous-mêmes - obtenir l'intraveineuse nous-mêmes, tout mettre en place afin de recevoir le traitement. C'est inimaginable, et pourtant c'est ce à quoi nos patients sont confrontés.

Ainsi, le continuum a l'idée d'examiner les besoins de n'importe qui en termes d'intensité et de degré d'importance, puis de les fournir à ce niveau similaire à l'hospitalisation à l'hôpital afin que vous puissiez tout obtenir en soins intensifs pour quelqu'un qui est gravement malade, puis démissionner à partir de là. La clinique hospitalière dont Denise a parlé, c'est le réseau que nous construisons ici dans le système hospitalier public. Donc, au moins quatre de nos principaux hôpitaux démarrent actuellement cette clinique pour sans-abri plus intensive et intégrée qui permet à ce niveau de complexité et d'acuité d'être prudent dans le cadre des consultations externes, puis de se diversifier à partir de là, nous avons une partie de la liaison avec les patients hospitalisés efforts qui ont été mentionnés afin de faire le pont entre le monde des patients hospitalisés et le monde des urgences. Et puis, en plus, nous avons les équipes de médecine de rue qui sont dans certains quartiers qui fournissent davantage de services de proximité communautaires et plus de soins primaires de base en tant qu'extension de la clinique de soins complexes.

L'idée est que pour toute personne qui traverse une période difficile, qui n'est pas logée, qui fait face à de nombreux problèmes, elle se situera quelque part dans ce spectre, et ce spectre est en outre lié aux cliniques en refuge ou à d'autres les cliniques communautaires et les nombreux autres organismes communautaires qui font déjà ce travail. L'idée est que toute personne qui en fait l'expérience n'a pas à être celle qui la navigue. Le contexte de la pauvreté, nous, en tant que médecins et travailleurs de la santé, naviguons dans ce contexte au nom des personnes qui en font l'expérience.

D'un point de vue médical, cela signifie regarder votre environnement, regarder le paysage et apprendre ce qui s'y trouve déjà, dans une ville donnée, ce qui est en fait une configuration assez robuste et ce qui manque cruellement, puis préconiser ou pousser l'énergie dans cette direction pour combler cela écart. Donc, alors vous avez différents niveaux d'acuité de services qui sont disponibles pour combler ce fossé entre la santé et le logement ces... Je pense que notre profession, ça doit aller de pair.

Qu'est-ce que cela signifie en termes d'organisations avec lesquelles vous travaillez ? Comment pouvons-nous nous associer et comment pouvons-nous offrir les deux essentiellement en même temps plus ou moins sinon, comme Margot l'a mentionné ici, cela ne fonctionnera tout simplement pas. C'est donc le continuum que nous construisons. L'objectif est que tout point de départ puisse sembler être un programme plus isolé, mais l'idée est que, espérons-le, tout cela sera de plus en plus intégré aux soins de santé traditionnels dans une ville donnée. Idéalement, cela se répercutera également sur l'éducation médicale dans le cadre de nos exigences en matière de formation et de nombreux autres éléments qui pourraient entrer dans les bases d'une meilleure compréhension des soins de la population.

Dr Cleveland Manchanda : C'est super. Merci beaucoup. Cela semble incroyable. J'ai hâte de le voir se concrétiser à travers votre travail. Stephen, vous avez mentionné plus tôt, et j'aimerais entendre un peu plus vos réflexions à ce sujet, que nous, je pense, en tant que communauté médicale, reconnaissons de plus en plus l'importance de répondre aux besoins sociaux. Je pense que nous savons que la nourriture est un médicament et je pense que nous entendons beaucoup dire que le logement est la santé - et je pense que nous comprenons en tant que médecins maintenant plus qu'il y a une génération, certainement, le lien entre les besoins sociaux de nos patients et leur santé .

Je pense que nous n'en sommes pas encore tout à fait là pour comprendre le lien entre les moteurs structurels de la santé et l'expérience de nos patients au quotidien et la politique et le lien avec la façon dont nous abordons ces systèmes plus vastes et comment nous apportons des changements à ce moment-là. échelle en tant qu'individus ou dans le cadre d'un seul établissement de soins de santé. Alors peut-être pourriez-vous parler de la façon dont votre travail s'attaque à certains de ces obstacles structurels en amont qui entraînent un manque d'accès au logement ou un manque de soins coordonnés pour les patients sans abri.

Brun: Bien sûr. Quelques choses me viennent à l'esprit. L'un des projets sur lesquels nous travaillons est ce que nous appelons l'admissibilité présumée aux soins de santé, et c'est dans l'expansion de Medicaid que les gens, compte tenu d'un ensemble de critères, seront très probablement admissibles à Medicaid et nous devrions donc aller de l'avant et postuler en leur nom . Je pense que le Massachusetts a en fait un très bon programme ici. Nous examinons cela, mais cela nécessite l'intervention des législatures des États pour mandater cela. À l'heure actuelle, je pense que l'un des plus grands défis que nous ayons ici est notre HFS, ou les services de santé et de famille ou l'agence Medicaid. Tout le monde là-bas a un pouce de profondeur et un mile de large. Ils n'ont tout simplement pas le temps de faire beaucoup de ces choses.

Donc, ce que nous essayons de faire en tant qu'université, c'est de nous rendre utiles pour eux, mais nous devons leur offrir les ressources nécessaires pour qu'ils puissent faire du bon travail de bien des façons. Je sais que c'est une réponse vague, mais je veux juste établir le terrain que ce sera un problème structurel que vous allez rencontrer dans presque tous les gouvernements d'État, mais cela profiterait incroyablement à nos patients, en particulier ceux qui viennent que nous devons souvent transférer dans un hôpital psychiatrique public parce qu'ils ne sont pas financés, n'est-ce pas ? Si nous pouvons les financer, ils arrivent souvent avec des besoins médicaux et comportementaux très complexes, et si nous pouvions les garder à l'hôpital, nous pourrions mieux gérer leurs soins, d'où l'admissibilité présumée à l'hôpital.

L'autre chose sur laquelle nous travaillons ici aussi est l'idée que les budgets de Medicaid consomment entre un quart et un tiers de tous les budgets des États. C'est probablement l'un des postes les plus importants d'un budget d'État, et pourtant nous avons constaté cette tendance à l'échelle nationale où de nombreux gouvernements d'État ont externalisé la gestion des organisations de soins dans l'espoir qu'ils réduiraient les coûts et l'utilisation, ce qui ne s'est pas produit. Maintenant, pourquoi est-ce? C'est en partie parce que les problèmes structurels font que tout le monde ne regarde que le budget de cette année. En tant que soins de santé, nous ne montrons pas la nature préventive du travail que nous pourrions faire parce que nos horizons temporels sont trop courts. Nous envisageons un an, mais souvent avec certaines de ces mesures préventives, comme par exemple, un homme de 23 ans arrive, la famille dit qu'il commence à agir bizarrement. Il a un contenu délirant et nous savons que ce type se dirige vers son premier épisode de psychose.

S'il vient d'une famille pauvre, il va se retrouver sans abri d'ici un an parce que la famille n'a pas les ressources—et j'ai vu ce profil maintes et maintes fois. 20, 30 ans plus tard, il est toujours sans abri, n'est-ce pas ? Maintenant, si nous pouvions convaincre où sont tous les cordons de la bourse que c'est de l'argent bien dépensé pour remettre cette personne en traitement et résoudre son premier épisode de psychose, nous savons que la probabilité de guérison augmente, mais plus longtemps nous n'avons pas traité psychose, plus le pronostic est mauvais.

Donc, tout cela pour dire à titre d'exemple, c'est que nous avons besoin de l'économétrie pour démontrer à l'État que nous devons investir dans plus de prévention, et nos horizons temporels doivent être de cinq ou 10 ans pour démontrer ces choses. J'ai parlé à des économistes. Je ne sais pas ce qu'ils font, mais j'ai dit : "Pouvez-vous me dire combien de temps nous avons évité si nous devions prendre cet individu et le mettre en traitement lorsqu'il avait 24 ans après son premier pas dans la psychose ?" et le gars a dit: "Bien sûr, nous pouvons faire ça." Je ne sais pas comment ils font cela, mais nous devrions le faire en tant que groupe de prestataires médicaux mettant vraiment l'accent sur la prévention.

Ensuite, j'ajouterai une chose. Nous avons donc examiné une cohorte de 500 sans-abri qui sont venus à UI Health et qui avaient County Care. County Care est l'autre hôpital public à côté de nous. C'est à la fois l'hôpital et un MCO. C'est donc un système de santé intégré. Nous avons donc été en mesure de retirer les réclamations de ces personnes. Maintenant, vous dites cela aux assureurs, cela ne signifie peut-être rien pour personne dans cette salle, mais la mesure clé dans le monde de l'assurance est ce que nous appelons le taux de perte médicale, et ils doivent le maintenir dans une enveloppe comprise entre 80 % et 90 % %. Rien de moins que cela, les régulateurs vont dire que vous refusez les réclamations, rien de plus, ils perdent de l'argent. Ainsi, à 90%, ils commencent à perdre de l'argent. Le MLR moyen était de 330% pour cela, et nous avons vu des valeurs aberrantes allant jusqu'à 800, 900% MLR.

Je pense donc qu'il y a un incitatif économique, mais nous n'avons pas fait le travail. Je ne veux pas non plus présenter cela comme une simple question économique, c'est aussi une question éthique et médicale, mais nous pourrions inciter davantage de gouvernements d'État à investir dans des mesures préventives comme le logement si nous pouvions leur présenter le cas de manière convaincante.

Dr Cleveland Manchanda : Merci beaucoup pour ces pensées. Je pense que dans le domaine de l'équité en santé, nous avons constaté que les différents arguments résonnent différemment chez les gens. Si je parle à une personne responsable de la qualité et de la sécurité, je peux dire : « Il n'y a pas de soins de haute qualité sans soins équitables. Il n'y a pas de soins sûrs sans soins équitables », et cela a du sens pour eux. Pour les assureurs, en faisant un argument économique et pour les gens qui tiennent les cordons de la bourse, n'ont pas à utiliser le même langage si nous roulons tous vers le même résultat. Je soupçonne qu'aucun des médecins de soins primaires ici ne discutera avec vous de l'importance des soins préventifs et des horizons temporels plus longs.

Nous approchons de la fin de notre conversation, et j'aimerais entendre quelques dernières réflexions de chacun d'entre vous, en particulier s'il y a une chose que vous pourriez recommander pour améliorer les soins aux patients sans abri. Un principal point à retenir pour les médecins, ce que cela pourrait être. Alors peut-être allons-nous procéder dans le même ordre que nous avons suivi. Denise, commence par toi.

Dr Of The Nuts : Oui, heureux de. Je dirai aussi, je suis désolé, je ne peux pas gagner sans trop. Le premier est que je pense que toutes les interventions réussies et la définition du succès en termes d'expérience du patient, ainsi que de résultats pour la santé, sont des transferts chaleureux, comme Yinan l'avait commenté. Je pense qu'une grande partie du travail de liaison sur lequel nous travaillons a comme principe de base, un transfert chaleureux, une communication entre les équipes de patients externes qui connaissent les patients, qui soignent les patients dans leur milieu, puis également les équipes de sortie des patients hospitalisés.

Le deuxième est le répit médical et les soins de récupération. Vraiment, l'importance d'avoir une alternative, une alternative de soutien pour les patients vers lesquels se rendre et être renvoyés lorsqu'ils sont dans cet état extrêmement vulnérable sur le plan médical qui n'est pas un refuge et n'est pas dans la rue, n'est pas de se coucher sur le canapé de quelqu'un. C'est donc ce que je dirais. Encore une fois, merci beaucoup pour l'opportunité d'apprendre de ces collègues exquis et aussi de partager une partie de notre expérience à Boston.

Dr Cleveland Manchanda : Merci beaucoup. Dez, quelque chose que vous aimeriez souligner pour nous, une chose dont nos médecins doivent se souvenir ?

Martínez : Soyez gentil avec nous. Je suis assis avec un groupe que j'ai assis ici et je vous ai écouté les gars, et vous avez tous l'air incroyable et j'aurais aimé vous avoir dans ma ville et être mes médecins quand j'y allais. Patience avec nous, compréhension. Il y a tant à redire. Il y a tellement de choses que tout le monde a dites qui sont tellement en commun, mais je pense que s'assurer que nous avons nos médicaments avant de partir, avoir éventuellement un moyen de communiquer avec moi après mon départ si je dois suivre les soins d'un médecin ou peut-être nous envoyer à la pharmacie qui se trouve à l'hôpital au lieu de nous envoyer à Walmart ou Walgreens ou à un endroit où nous devons utiliser le transport.

Les suivis sont très importants. Donc, je préconise toujours qu'une camionnette mobile sorte pour faire le suivi des personnes qui ont subi une intervention chirurgicale, qui sont maintenant de retour dans la rue. Lorsque nous manquons de lits pour qu'ils n'aillent pas en répit, je pense qu'il est très important qu'une fourgonnette mobile retourne dans les rues pour chercher l'individu ou peut-être lui rendre visite à son camp pour s'assurer qu'il est correctement pris en charge, et ils ne sont pas ramenés à l'hôpital avec une septicémie, et leur sang est empoisonné et ils n'ont tout simplement pas pu prendre soin d'eux-mêmes.

J'ai vu plusieurs personnes revenir et ne pas soigner leurs blessures et les médecins nous ont dit qu'ils vivaient à cause de la quantité d'asticots qui se trouvaient sur leurs jambes, que cela les aidait en fait. Je ne veux pas que nous ayons à passer par là. Je préférerais avoir plus de lits de répit et une clinique mobile qui descend dans la rue pour assurer le suivi à la sortie des hôpitaux—mais oui—les douches, la nourriture, les vêtements, qui nous aident, et le transport définitivement vers notre lieu de vivre pour ne pas avoir à marcher quatre heures dans la chaleur jusqu'à notre abri où nous étions.

Si vous recevez des personnes de refuges, communiquez avec les refuges. Nous avons beaucoup de personnes qui quittent les refuges et qui vont à l'hôpital. Il n'y a pas de contact d'urgence. Des gens meurent à l'hôpital sans personne à leur chevet. Aucun membre de la famille n'est contacté. Donc, il est très important que si nous avons quelqu'un à l'hôpital que nous avons notre, ils l'appellent les défenseurs des sans-abri à l'intérieur de l'hôpital, les travailleurs sociaux, s'ils peuvent assurer le suivi, s'ils peuvent recevoir une notification disant "Hé, nous avons quelqu'un qui n'est pas logé. Nous devons nous assurer que nous contactons le refuge. S'ils ne répondent pas au téléphone, nous envoyons une équipe là-bas. Nous devons obtenir des informations. Ils n'ont que peu de temps à vivre. Habituellement, les hôpitaux m'appellent en tant qu'avocat et me demandent d'aller trouver ces familles, afin qu'il leur reste quelques heures pour dire au revoir.

Ce serait très utile si nous pouvions mettre en place un type de programme où il y a une communication avec les refuges et les hôpitaux, mais aussi la sensibilisation de la rue est très, très importante. Les soins préventifs sont, comme le disait le Dr Brown, oh, mon Dieu, les soins préventifs sont si importants. Tant de gens sont ici depuis 30, 40 ans avec qui je travaille dans la rue et s'ils avaient eu de l'aide mentale à l'époque, ils n'en seraient pas là où ils en sont aujourd'hui. Beaucoup d'entre nous sont renvoyés sans nos médicaments. Beaucoup de gens s'auto-médicamentent, et l'auto-médication se transforme en dépendance et maintenant nous travaillons avec quelque chose de différent. Nous avons besoin de plus d'aide. Donc, si nous pouvons empêcher tout cela de se produire et que nos médecins et nos hôpitaux travaillent avec le logement, travaillent avec les équipes de proximité, travaillent avec plus de soins de relève et poussent pour cela, alors je pense que nous pourrons aider beaucoup plus de gens vivre plus longtemps, mais aussi être plus conscients de leur santé.

Nous devons trouver comment fournir des bouteilles d'oxygène aux personnes qui ont besoin d'oxygène juste pour marcher de leur tente au magasin. Il y a tellement de choses, les gars, mais il n'y a que peu de temps. Alors je veux juste dire merci beaucoup les gars. J'aime tout ce que vous dites et tout ce que vous faites. Je suis tellement béni de faire partie de cela. Encore une fois, merci les gars d'avoir inclus la communauté sans logement dans vos conversations. Cela signifie beaucoup pour nous. Merci.

Dr Cleveland Manchanda : Merci beaucoup. Encore une fois, tant de sagesse là-dedans. J'apprécie vraiment que vous partagiez cela avec nous. Margot, nous nous tournons vers vous.

Dr. Koshel : L'un de mes leaders communautaires préférés nous rappelle toujours de prendre du recul et d'intervenir. Je demanderais donc aux médecins de prendre du recul et d'écouter les patients avec lesquels ils travaillent. Écoutez ceux qui ont un vécu et adaptez leurs soins en conséquence, pour utiliser toutes les ressources dont vous disposez, mais quand vous n'avez pas de répit, quand vous n'avez pas de soins de récupération, alors à tout le moins, adaptez vos soins et puis montez en puissance. Ne laissez pas votre pouvoir sur la table. J'aimerais que tous ceux qui écoutent ceci s'engagent à prendre au moins une action directement auprès de votre membre du Congrès, se présentent à une réunion du conseil de zonage, se présentent pour témoigner et rappellent au monde qu'il n'y a pas de médecine aussi puissante que le logement.

Dr Cleveland Manchanda : Merci beaucoup. Stephen, dernières pensées?

Brun: Ouais, et désolé, mon internet a planté pendant une seconde. Juste pour réitérer davantage de soins médicaux de relève, je pense que c'est certainement quelque chose dans lequel nous devrions penser à investir. L'autre chose aussi est que, surtout du point de vue de la médecine d'urgence, nous devons nous associer à des maisons de santé intégrées, où il y a l'ensemble combiné de services pour toutes ces personnes et réfléchissez à la façon dont nous pouvons faire la transition de ces personnes là-bas. Nous commençons un programme dans quelques semaines où nous aurons un soutien de rétablissement par les pairs qui établira une relation. Ils appellent cela un engagement sans relâche, et j'adore ce terme, avec cette population afin que nous puissions les aider à se diriger vers une maison médicale qui puisse répondre non seulement à leurs besoins en matière de soins de santé, mais également à leurs besoins en matière de santé comportementale.

Alors j'aime ce que vous avez dit, Dr Kushel, sur l'utilisation de votre pouvoir. Je pense que si nous pouvions commencer à nous étendre à l'extérieur des murs de nos hôpitaux et cliniques et réfléchir à certains des partenariats naturels et organiques que nous pourrions avoir dans la communauté, chaque communauté aux États-Unis aurait ce qu'ils appellent un continuum de prestataires de soins. Ce sont les efforts coordonnés de toutes les personnes qui fournissent des services aux sans-abri dans votre zone géographique. Maintenant, une communauté ici est la ville de Chicago. Nous avons un COC. Nous en avons également un à Suburban Cook, mais une communauté aussi vaste que tout l'État du Montana aussi. Alors, pensez à contacter votre COC.

Dr Cleveland Manchanda : Merveilleux conseil. Merci. Yinan, dernières pensées?

Dr. Prêt: Bien sûr. Je crois donc que les humains sont censés exister en collectif, et quand il y a une déconnexion entre les personnes sans domicile et ceux d'entre nous qui sont médecins et qui ont accès à certaines choses, cela peut être une déconnexion très douloureuse. Afin d'utiliser, je pense, l'accès que nous avons et ce que nous sommes en mesure d'offrir, j'encourage nos collègues médecins, comme certains autres l'ont mentionné, à s'asseoir avec toute personne sans abri et à autoriser cette existence s'enfoncer et ensuite décider ce que cette réalité, ce que cela signifie pour une personne en particulier.

Avec cette perspective à l'esprit, souvent - et c'est ma référence en termes de recentrage sur n'importe quelle perspective au travail - avec cette perspective à l'esprit, nous pouvons alors penser à "à quel genre de privilèges ai-je accès?" et ce n'est peut-être pas un changement au niveau du système ou même un changement majeur au niveau de la politique auquel nous avons personnellement accès, mais si cela signifie suffisamment pour défendre un patient, pour faire quelque chose différemment juste pour quelques cas, je pense que c'est très bien ça vaut le coup d'essayer.

Ensuite, pour ceux d'entre nous qui ont accès à d'autres domaines en termes de leadership en matière de soins aux patients, de configuration du système politique, cela mérite certainement encore plus de réflexion, mais je pense que le premier niveau consiste à combler cette déconnexion entre les deux et à commencer à vraiment comprendre quelqu'un réalité d'autre.

Dr Cleveland Manchanda : Absolument. Merci, merci, merci à chacun de vous de vous joindre à nous dans cette conversation aujourd'hui. Quelle conversation stimulante et tournée vers l'avenir avec des conseils incroyables et pratiques pour les gens. En terminant, je tiens à souligner deux occasions de vous joindre à d'autres qui s'emploient à faire progresser l'équité en santé partout au pays de différentes façons. Rise to Health, une coalition nationale pour l'équité dans les soins de santé, rassemble des individus et des organisations pour faire progresser l'équité dans l'écosystème des soins de santé. J'encourage tout le monde à visiter notre site Web à risetohealthequity.org pour plus d'informations. Il y aura une grande annonce publique à la fin du mois et de nombreuses opportunités pour les gens de s'impliquer en tant qu'organisations ou en tant qu'individus.

De plus, je vous encourage à vous inscrire à notre prochain événement National Health Equity Grand Rounds sur healthequitygrandrounds.org. La prochaine conversation de cette série s'intitule "Breaking Down the Ivory Tower: Building the Healthcare Workforce America Needs", et sera diffusée le 8 août. Nous souhaitons également rappeler aux gens de visiter la page Ed Hub de l'AMA pour le contenu lié à l'équité et Crédits CME pour les médecins qui écoutent et pour en savoir plus sur nos autres initiatives, nos ressources et notre programmation sur le site Web de l'AMA.

Merci encore de vous joindre à nous pour cette conversation, la série Prioritizing Equity. Nous apprécions votre temps et apprécions que vous soyez à l'écoute. Passez une bonne fin de journée.

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